201604-ihi-coaching-pedersen

For deg som skal i gang med et forbedringsarbeid

Publisert  Oppdatert 

Her finner du en oversikt over fasene vi bør gå igjennom når vi gjennomfører forbedringsarbeid. For hver av fasene er det koblet på nyttige verktøy, sjekkpunkter, og tips til relevante ressurser.

Å ha oversikt over fasene i forbedringsarbeidet vil hjelpe deg til å jobbe på en systematisk måte. Det gir økt sannsynlighet for at arbeidet vil føre til forbedring. Måten å strukturere arbeidet på som er foreslått kan brukes ved både små og større forbedringsprosjekter.

Forbedringsarbeid er ikke en lineær prosess, og du vil kunne oppleve å bevege deg frem og tilbake mellom de ulike fasene. Noen ganger vil du kanskje også oppleve å jobbe i en annen rekkefølge, eller at det vil være overlapp mellom fasene.

Måten pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler å jobbe med forbedringsarbeid på baserer seg på erfaringer fra både norsk og internasjonalt forbedringsarbeid. Det finnes flere andre modeller for kvalitetsforbedring. Disse ulike modellene har noe ulik inndeling og beskrivelse av gangen i forbedringsarbeidet, men mye av prinsippene er de samme.

Fasene i et forbedringsarbeid (trykk på den enkelte fase for mer informasjon). Ressurser finner du i margen til høyre.

For deg som skal arbeide med et av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder, er både indikatorene og tiltakene definert av en nasjonal ekspertgruppe.

Stopp før du starter

 

Før du går i gang er det viktig å forstå hva du forsøker å forbedre. Her nner du noen spørsmål som kan brukes for å kartlegge problemet:

  • Hvorfor er det et problem for pasienten, brukeren og/eller pårørende? For de ansatte? For leder og for virksomheten?
  • Hvordan vet du at det er et problem? Hva er status i dag? Har du data eller annen informasjon fra for eksempel pasientene som understøtter problemet? 
  • Hva ønsker man å oppnå med forbedringsarbeidet? Hva er gevinsten for pasienten, brukeren, pårørende, ansatte, leder og virksomheten forøvrig?
  • Når oppstår problemet, og for hvem? Kan du beskrive prosessen eller systemet hvor utfordringen ligger? Vet du om denne prosessen er preget av tilfeldig eller ikke-tilfeldig variasjon?
  • Hvordan passer det planlagte arbeidet inn i virksomhetens strategier og prioriteringer innenfor kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeid? Hvorfor er dette temaet viktig akkurat nå?
  • Ser du noen potensielle barrierer og/eller suksesskriterier relevant for forbedringsarbeidet?
  • Hvem blir berørt av dette arbeidet og hvordan skal du kommunisere med dem?

For å få hjelp til å besvare disse spørsmålene, er det nyttig å samarbeide med en veileder som har erfaring med praktisk forbedringsarbeid. Erfaring viser at dette er et viktig suksesskriterium for å oppnå ønskede forbedringer. 

Eksempel

EKSEMPEL

En sengepost har dobbelt så mange kateterrelaterte urinveisinfeksjoner som tilsvarende enhet på et annet, liknende sykehus. Dette medfører ubehag, sykdom og forlenget sykehusopphold for pasientene, og de ansatte og ledelsen ser at de har forbedringspotensial. Sykehuset har et uttalt mål om å redusere sykehusinfeksjoner til under 2 % innen to år.

Sjekkpunkter før du går videre til neste fase

  • Er problemet av en viss størrelse for pasienter, brukere, pårørende og/eller helsepersonell?
  • Forbedringsarbeidet er forankret i virksomhetsplaner og -strategier
  • Har du planlagt hvordan du skal kommunisere til de som blir berørt av dette arbeidet?
  • Formål med forbedringsarbeidet og tids- og ressursbruk er avtalt med nærmeste og ansvarlige leder
  • Min nærmeste leder vil etterspørre resultater, fjerne hindringer, frigjøre tid og sikre at det etableres et forbedringsteam

Se ressurser i margen til høyre, som målinger i tiltakspakkenfiskebeinsdiagramflytskjema og MUSIQ.

Sett sammen et team

Forbedringstemaet er dem som skal drive forbedringsarbeidet fremover. Teamet kan endres og justeres underveis, men bør bestå av 5-7 personer og oppfylle noen kriterier:

  • Være tverrfaglig og representativt: Alle som er involvert i prosessen som skal forbedres bør være representert i teamet eller inkludert på en annen måte. Dette kan for eksempel være medarbeidere, pasienter/brukere og pårørende.
  • Ha tydelig fordelte roller: Teamleder, kompetanse i forbedringsarbeid, kompetanse i det kliniske området som skal forbedres, leder med myndighet og måleansvarlig.
  • Være enige om formålet: Kjennetegnes av å dra mot et felles mål, ha gjensidig respekt for hverandres kompetanse, god ledelse, deltagelse fra alle og lik påvirkningsmulighet.
  • Ha tid til å møtes: Teamet må ha mulighet til å møtes regelmessig og ha etablert noen felles spilleregler for internt samarbeid. Det inkludere tid til dialog med eier av prosjektet og berørte personalgrupper.
  • Knytte til seg lokal veileder: Teamet bør knytte til seg en lokal veileder/ coach. Personen må ha kompetanse og erfaring fra å veilede forbedringsarbeid. 

Eksempel

EKSEMPEL

For å kunne arbeide godt og effektivt med å redusere kateterrelaterte urinveisinfeksjoner, har sengeposten satt ned et forbedringsteam bestående av overlege (leder), fagsykepleier (måleansvarlig), urosykepleier ved sengeposten, hjelpepleier og smittevernrådgiver. I tillegg har teamet knyttet til seg en fra kvalitetsavdelingen som kan forbedringsmetodikk, en som kan veilede teamet og to pasienter som har vært inneliggende i avdelingen det siste kvartalet.

Sett et tall- og tidfestet mål

 

Du må vite hva du skal oppnå med forbedringsarbeidet. Derfor må det settes et klart og tydelig mål. Dette tilsvarer første spørsmål i Forbedringsmodellen: «Hva ønsker vi å oppnå?». Målet skal beskrive hvor stor forbedring man skal oppnå lokalt, innen når og for hvem.

Et godt mål er en viktig motiverende faktor, og bør derfor være utfordrende, inspirerende og samtidig realistisk. Det er viktig at målet for arbeidet er avklart med ledelse og forankret hos forbedringsteam og helsepersonell som berøres av endringene.

Å definere et mål er vanskelig og det er en øvelse hvor forbedringsteamet, lederen og de ansatte som berøres av endringene bør involveres. Et godt mål kjennetegnes av at det er:

  • Spesifkt: Målet må være tydelig, og det er derfor viktig at det fremgår hvor og hvem målet er relatert til (ofte pasientgruppe).
  • Målbart: Målet må være formulert slik at det kan måles i tid, antall, andel eller andre enheter.
  • Attraktiv: Målet må være så attraktivt at de ansatte virkelig er villige til å bidra til at det oppnås.
  • Realistisk: Målet bør være realistisk slik at de ansatte tror at de kan oppnå det.
  • Tidsbestemt: Det må være de nert på hvilket bestemt tidspunkt målet og eventuelle tilhørende delmål skal oppnås.

Eksempel

EKSEMPEL

Forbedringsteamet så på historiske data (prevalens og insidensregistreringer og tall for sammenliknbare sengeposter på andre sykehus), og gikk i dialog med leder og ansatte om målet for arbeidet. Det ble enighet om følgende mål for sengeposten:

«70 % reduksjon av urinveisrelaterte kateterinfeksjoner på post 5 innen utgangen av 2017.»

eller

«Mer enn 100 dager mellom hver urinveisinfeksjon på post 5 innen utgangen av 2017»

For at dette skulle være enklere å forholde seg til i det daglige, regnet de dette om til å være cirka 1 urinveisinfeksjon annenhver måned.

Definer et sett med indikatorer

 

Løpende målinger fremstilt i tidsserier er særlig viktig i forbedringsarbeid. Disse tidsseriene kan analyseres ved bruk av statistisk prosesskontroll (SPC). Å følge resultatet og etterlevelsen av arbeidsprosesser ved bruk av tidsserier gir mulighet for å følge egen utvikling over tid, og avgjøre om en endring fører til en forbedring. Denne fasen tilsvarer spørsmål to i Forbedringsmodellen: «Hvordan vite om en endring er en forbedring?».

Under planlegging av et forbedringsarbeid skal det de neres et sett med indikatorer bestående av resultatindikatorer, prosessindikatorer og balanserende indikatorer ved behov.

  • En resultatindikator beskriver resultatet for pasientene, og fremstilles for eksempel som antall eller dager mellom hvert tilfelle.
  • En prosessindikator beskriver ofte i hvilken grad man gjennomfører tiltak, og fremstilles for eksempel som andel (prosent).
  • En balanserende indikator eller en ulempeindikator beskriver et mulig utilsiktet/uønsket utfall av innføringen av et forbedringstiltak.

Indikatorene skal gi oss en pekepinn på hvor vi er, om vi er på vei mot målet vi har satt oss, om vi gjør det vi sier vi skal gjøre, og i hvilken grad forbedringsarbeidet får uønskede konsekvenser. Det er er viktig at det settes et mål for hva vi ønsker å oppnå på både på resultat- og prosessindikatoren. Les mer om å sette tall- og tidfestede mål i det foregående kapitelet.

Arbeidet med å de nere gode indikatorer og nne gode metoder for innsamling av data er utfordrende. Det anbefales at dette gjøres ammen med noen som har erfaring med forbedringsarbeid.  

Se ressursen sjekkliste for indikatorer.

Eksempel

EKSEMPEL

Forbedringstemaet utviklet i samarbeid med sin veilederfølgende indikatorer:

Resultatindikator: Antall dager mellom hver kateterrelaterte urinveisinfeksjon som oppstår etter innleggelse

Eller

Resultatindikator: Antall kateterrelaterte urinveisinfeksjoner pr 1000 liggedøgn

Prosessindikator: Andel pasienter med blærekateter som daglig har fått en revurdering av indikasjon for blærekateter

Balanserende indikator//ulempeindikator: Antall dager mellom hver gang en pasient har overfylt blære

Identifiser og prioriter tiltak

Ikke alle endringer fører til forbedringer, men alle forbedringer krever endring. Forbedringsarbeid handler om å nne måter vi kan gjøre ting annerledes for å oppnå en forbedring. Denne fasen svarer til spørsmål tre i Forbedringsmodellen: «Hvilke tiltak kan innføres for å oppnå ønskede forbedringer».

I denne fasen skal teamet, sammen med relevante medarbeidere, identi sere og utvikle et sett med ideer til endring: det vil si tiltak. Her gjelder det å være kreativ og åpne opp for så mange ideer som mulig. Deretter prioriteres tre til fem tiltak som forbedringsteamet forventer har størst effekt og som kan føre til at målet nås. 

Eksempel

EKSEMPEL

Forbedringsteamet identifiserte følgende tiltak som de mest effektive for å redusere kateterrelaterte urinveisinfeksjoner:

1. Innføring av ny, strengere rutine for hvem som skal ha blærekateter

2. Innføring av ny rutine for blærescanning/tømming for pasienten som tidligere hadde blærekateter

3. Daglig vurdering av indikasjon for blærekateter

Sjekkpunkter før du går videre til neste fase

  • Det er definert et tydelig og målbart mål for arbeidet
  • Det er enighet om teorien om hvilke endringer som skal til og utviklet et utkast til driverdiagram
  • Det er definert et sett med indikatorer som kan følges i tidsserier

Se ressurser i margen til høyre, som paretodiagram, flytskjema, driverdiagram, idemyldring og fiskebeinsdiagram.

Test gjennomføring av tiltakene i lokal kontekst

 

Denne fasen hjelper forbedringsteamet å forstå hvordan forslagene til endringer (spørsmål 3) kan gjennomføres i praksis. Det handler om utprøvning av endringene i liten skala før de gradvis testes ut i større skala. Dette tilsvarer del to av Forbedringsmodellen (Test av ideer i liten skala før implementering). Hvor raskt man lykkes med forbedringsarbeidet, handler ofte om hvor raskt man kommer i gang med testingen.

Småskala-testing handler om å systematisk gjennomføre en rekke PDSA- tester.

Tiltakene skal først testes ut i svært liten skala, på én enkelt eller noen få pasienter eller brukere (f.eks. neste pasient som kommer til poliklinisk konsultasjon skal få et utkast til et informasjonsskriv). Erfaringen fra testen diskuteres og tiltakene justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Det er svært viktig å involvere teamet og de som vil bli berørt av endringene i utvikling og gjennomføring av testing. Ved hjelp av småskalatesting nner man hvilke tiltak som gir forbedringer i praksis og den beste mulige løsningen for gjennomføring av tiltakene tilpasset lokale forhold. 

Det er kun en test dersom:

  • Det er formet en hypotese. Det vil si en teori om hva som vil skje dersom du gjør noe. Formulert som «hvis A, så B».
  • Den var planlagt (P), inkludert en plan for hvordan samle data.
  • Planen ble utført (D), og data ble samlet inn.
  • Data ble analysert (S).
  • Videre handling (A) er de nert basert på den læring som er gjort (S). Enten ved at man 1) gjør ere tester av samme hypotese, 2) reformulerer hypotesen eller 3) forkaster hypotesen. 
Gjennom systematisk testing kan vi blant annet:
  • Avgjøre om foreslåtte endringer fungerer i den lokale konteksten, evt. om det forutsetter tilpasninger.
  • Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring til det beste for pasienten.
  • Samle nyttig informasjon om mulig effekt av tiltak/endringsideer.
  • Evaluere ressursforbruket og avdekke eventuelle «bivirkninger» av forbedringstiltaket.
  • Involvere de ansatte fra start og slik bidra til å redusere risiko for motstand når det skal implementeres.

Eksempel

EKSEMPEL

Forbedringstemaet ønsket at daglig vurdering av indikasjon for blærekateter skulle skje under previsitt, og informerte legene og sykepleierne om at de skulle gjøre dette på neste previsitt. Dette ble så vurdert for 1 av 14 pasienter, og årsaken var at dette ble glemt fordi det var så mye annet man skulle ta stilling til. Forbedringstemaet ønsket da at man skulle teste (hvis A, så B):

Hvis man inkluderer en kolonne som angir blærekateter på risikotavlen, og en kolonne hvor man angir dato/signatur for vurdering, så vil man daglig vurdere indikasjon for blærekateter.

Dette ble gjort på previstt dagen etter, og ettersom risikotavlen ble benyttet under previsitt, så ble også indikasjon vurdert denne gang for 13 av 13 pasienter.

Sjekkpunkter før du går videre til neste fase

  • Alle endringer/tiltak er testet ut i flere sykluser, i stadig større kontekst, gjennom flere tester og i ulike settinger
  • Vi har oppnådd resultater på det nivå som tilsvarer målet som ble satt, og disse resultatet har ligget stabilt over en periode på 7-8 punkter i tidsserien (tidsserien bør inneholde minimum 25 punkter og gå over perioder hvor man mistenker sesongvariasjon)
  • Det er støtte og tro hos både ledelsen og de ansatte om at dette er endringer som kan gjennomføres og er til beste for pasienten og bruker

Se ressursen PDSA-skjema.

Implementer tiltakene

Når småskalatesting har ført til ønsket forbedring, og man har funnet en robust måte å gjennomføre tiltakene på, er man klar til å implementere tiltakene. Med implementering menes å gjøre tiltakene til en integrert og fast del av virksomheten - «slik gjør vi det her hos oss». Implementeringsfasen skiller seg fra testfasen på flere områder, blant annet ved at:

  • Flere personer vil bli involvert utover det opprinnelige teamet, og bevisstheten om og reaksjonen på endringer kan derfor bli større.
  • Behovet for tilrettelegging og støtte er større når endringene skal gjøres permanent.
  • Implementeringsfasen tar lengre tid enn testfasen.
  • Det er mye mindre rom for feil da konsekvensene er større, noe som gjør at troen på at endringene medfører forbedring må være stor.

Hvordan implementere?

Prosessen for implementering og hva som kreves avhenger av faktorer som virksomhetens størrelse og hvor komplekse endringene er. Noen endringer er ukompliserte og små. Disse kan i større grad bare innføres hos alle på en gang.

Andre krever en mer strukturert og gradvis tilnærming, enten ved å fase inn endringene parallelt med at eksisterende praksis opprettholdes/eller gjennom en trinnvis (sekvensiell) tilnærming der man planlegger hvem, hvor og til hvilken tid. I denne fasen vil også utprøvning gjennom større PDSA-sykluser være aktuelt.

Vellykket implementering krever tilpasninger eller endringer i noen av virksomhetens støtteprosesser. Dette inkluderer blant annet å etablere eller tilpasse et målesystem slik at de inkluderer målingene for det aktuelle området, system for dokumentasjon, endringer i skriftlige prosedyrer og rutiner, opplæring av ansatte, endringer i ansettelsesprosessene, med mer.

Implementering krever støtte fra ledelse og andre støttefunksjoner. Det krever også at man er oppmerksom på, forstår og kan håndtere de menneskelige sidene ved å skulle gjennomføre endringer i praksis.

Som et ledd i å planlegge implementeringsprosessen, bør du tenke gjennom følgende:

  • Har vi en plan for hvem, hvor mange og hvilke deler av enheten som vil bli involvert, inkludert fordeling av ansvar?
  • Hva må vi ha på plass for at en endring skal vare? (f.eks. standardisering, målesystemer, tilstrekkelig ressurser på riktig sted, plan for opplæring av nye og gamle ansatte)
  • Har vi en plan for hvordan vi skal følge opp at endringene varer? (f.eks. et etablert måle– og feedback system, fast plan for gjennomgang/audit)

Eksempel

EKSEMPEL

Forbedringstemaet har ved hjelp av mange småskala-tester funnet ut hvordan de på en best mulig måte får gjennomført de tre tiltakene. Arbeidet har gitt gode resultater. Nå legges det en plan for blant annet opplæring av alle ansatte (og fremtidige nyansatte) om de nye rutinene, innkjøp av flere blærescannere og oppdatering av aktuelle skriftlige rutiner. De fortsetter hele tiden å måle og følge med på indikatorene sine.

Følg opp arbeidet

Det er nødvendig å få på plass et system for å overvåke at ny praksis fortsatt fungerer optimalt. Dette kan blant annet gjøres ved å fortsette å måle ukentlig eller ta stikkprøver en eller to ganger i året. Det må være en løpende dialog mellom leder og pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere om disse resultatene hvor formålet er læring.

Det er et lederansvar å sørge for at dette gjøres og at resultatene brukes i videre forbedringsarbeid. Andre tiltak for å kontrollere at kvaliteten på tjenestene vedvarer er blant annet systematisk avvikshåndtering og intern revisjon.

Det skjer mange gode forbedringsprosjekter i helse- og omsorgstjenesten, men de fleste forblir ukjente i andre organisasjoner. Å dele erfaringene fra forbedringsarbeidet slik at det kan spres til andre organisasjoner er derfor en viktig oppgave i forbedringsarbeidet. Dette kan gjøres via lokale og nasjonale nettverk, eller gjennom å tilrettelegge for felles læring ved at prosjekter blir gjort kjent gjennom blant annet artikler, postere og foredrag.

Når den forbedrede praksis er innarbeidet, er det tid for å velge et nytt forbedringsområde. På denne måten innføres kontinuerlig forbedring som den måten virksomheten utvikles og ledes på.

Se ressursene forbedringstavle, risikotavle og MUSIQ.

Kilder:

Institute for Healtcare Improvement, Rescources [28.9.2016]

Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost L. The Improvement guide : a practical approach to enhancing organizational performance. 2. utg. San Francisco, Calif.: Jossey-Bass; 2009.

The Improvement Handbook

Helsebiblioteket: Hvordan skape vedvarende forbedringer

IHI white paper Sustaining improvement

Print