Oppsalhjemmet-11

(Foto: Stig Marlon Weston)

Forbedringskunnskap - hva er det?

Publisert  Oppdatert 

Det kan ta opptil 17 år fra fagmiljøene er enige om hva som er beste praksis, til dette er blitt en standard del av behandlingen. Les mer om hva som må til for at vi skal lykkes med å forbedre norsk helsetjeneste.

Hver dag jobber ansatte i helse- og omsorgstjenesten for å sikre at pasienter og brukere skal få riktig og god behandling. Likevel finnes det amerikanske studier som viser at det kan ta opptil 17 år fra fagmiljøene er enige om hva som er beste praksis, til dette er blitt en standard del av behandling for alle pasienter eller brukere.

Også i Norge erfarer vi at det tar langt tid før nye ideer eller kunnskap blir en del av daglig praksis. Ofte viser det seg at den behandling eller undersøkelser man tror alle pasientene får, faktisk kun gis til 60-80% av pasientene og brukerne.

For å lykkes med å forbedre norsk helse- og omsorgstjeneste i takt med den stadig raskere utviklingen, trenger helsepersonell både klinisk kunnskap og kunnskap om forbedringsarbeid. Edwards Demings "System of Profund Knowledge" er utgangspunktet for mye forbedringsarbeid – vi kaller dette for forbedringskunnskap. Her vektlegges fire områder som avgjørende for å forstå komplekse utfordringer og kunne drive forbedringsarbeid framover. (Klikk på lenkene for å komme direkte til de ulike kapitlene).

1. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer

2. Forståelse for variasjon i prosesser

3. Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre

4. Forståelse for psykologi i endringsprosesser

Systemer

Hvordan vi strukturerer og bygger opp våre helse- og omsorgstjenester har betydning for hvilket resultat tjenesten leverer. Skal vi påvirke kvaliteten eller opplevelsen av tjenestene, må vi endre systemet. Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene det leverer, sa Paul Batalden.

Systemet består av ulike prosesser, utstyr, mennesker og kompleks sosial samhandling. Skal vi forstå problemer og finne løsninger, må vi bryte systemet ned til de enkelte delene det består av og studere deres egenskaper og samspillet mellom dem. Dette kan gjøres ved å beskrive systemet i form av prosesser.

« Hvis man ikke kan beskrive hva man gjør, vet man ikke hva man gjør» (Deming).

Kontaktperson: Ida Waal Rømuld, e-post: ida.waal.romuld@helsedir.no

Eksempel

EKSEMPEL

For å forebygge kateterrelaterte urinveisinfeksjoner er det nødvendig å kartlegge og forstå hele prosessen for innleggelse og seponering av urinveiskateter. Spørsmål det vil være relevant å få svar på kan være:

  • Hvem ordinerer og legger inn kateteret på hvem, med hvilken indikasjon, på hvilken måte og når gjøres dette? Og hvem legger en plan for seponering og hvor dokumenteres det?
  • Hvem avgjør seponering og på hvilket grunnlag, og hvem fjerner kateteret på hvem og på hvilken måte? Og når gjøres dette?

Dette og mer utfyllende informasjon tegnes så opp som en prosess i et flytskjema eller et swimlane-diagram.

Variasjon

Formålet med forbedringsarbeid er ofte å redusere variasjonen som observeres i en prosess over tid og forbedre resultatene til ønsket nivå. Nesten all variasjon i en prosess er tilfeldig variasjon som kan forklares med hvordan prosessen er utviklet. Utvikling av prosesser er et ledelsesansvar – de ansatte begrenses til å arbeide i systemene og prosessene slik de er utviklet.

Å forstå variasjon og kunne skille mellom tilfeldig og ikke-tilfeldig variasjon i en prosess, er viktig når vi gjennomfører forbedringsarbeid. Det handler om å se på egne data fremstilt over tid. Det kan vurderes om graden av variasjon er større enn ønsket (se eksempel), og om den ikke-tilfeldige variasjonen er ønskede forbedringer eller uønskede forverringer. Informasjonen du får og analysene du gjør er viktige for å kunne ta gode beslutninger og drive forbedringsarbeidet fremover.

Statistisk prosesskontroll brukes til å analysere prosessene ved å fremstille data over tid i form av tidsserier. Å studere variasjonen i egne data over tid er et viktig for å lære hvordan tjenestene fungerer. Læring av data gjøres best med hyppige møter hvor det helsepersonell som er involvert i prosessene utforsker og reflekterer over nivået på og variasjonen i dataene. For eksempel for å vurdere hvorfor, hvorfor ikke man beveger seg mot en egendefinert målsetning.

Les om forbedringsmodellen.

Eksempel

EKSEMPEL

I arbeidet med å forebygge kateterrelaterte urinveisinfeksjoner oppdaget klinikerne da de studerte variasjonen i målingene, at pasientene ikke fikk vurdert indikasjon i helgen. Det var et klart mønster i dataene som viste at 85-95 % av pasientene fikk vurdert indikasjon på ukedagene, mens kun 5-15 % av pasientene fikk det samme vurdert i helgen. Dette var ikke tilfeldig variasjon, men en variasjon som skyldtes et konkret forhold ved systemet og arbeidsprosessene i helgen. Hvilken dag pasienten var inneliggende var avgjørende for kvaliteten på de tjenestene man hadde.

Læring og kunnskap

Forbedringsarbeid bygger på Aristoteles tanker om å lære seg frem til en løsning. Gjennom å systematisk prøve ut ideer, f.eks. forslag til nye arbeidsmetoder, bygger vi kunnskap om hvordan det systemet vi forsøker å endre fungerer og hva som skal til for å endre det. Når vi arbeider med forbedringer, setter vi oss et mål for arbeidet (hvor vi skal) og definerer noen ideer til endring eller tiltak som forventes å bidra til at man når målet (se mer under Forbedringsmodellen).

Tiltakene beskriver hva vi skal gjøre. Hvordan dette skal gjennomføres med de muligheter og begrensninger som ligger lokalt, må vi finne ut av gjennom utprøvning. Det gjør vi ved å teste ulike ideer eller hypoteser om hvordan det kan gjøres, først i liten skala og så i stadig større skala. Dette kalles småskala eller PDSA-testing. PDSA-sykluser er en systematisk metode for å lære fra utprøving og bygge videre på det (les mer under Forbedringsmodellen).

Eksempel

EKSEMPEL

I arbeidet med å forebygge kateterrelaterte urinveisinfeksjoner, har man valgt å sette fokus på seponering av kateter. Tiltaket var å «seponere kateteret når indikasjon opphører». Hvordan dette skal gjøres, besvares ved å teste ut ulike ideer eller teorier om mulige måter å gjøre det på i en aktuell avdeling.

En ide som kan testes ut er «Hvis man på en tavle markerer pasienten med en farge og magnet som indikerer kateter og skriver opp datoen for når siste vurdering ble gjort, så vil lege ta stilling til fortsatt kateterbruk under hver previsitt». Dette baserte seg på teorien om at systematisk vurdering av lege ved previsitt, vil føre til at man tidlig oppdager om pasienten trenger kateter. Forventet effekt er at tavlen vil bidra til å synliggjøre hvilke pasienter som har kateter og hvor indikasjon er vurdert - dette systematiserer vurderingsprosessen.

De første testene viste at en slik tavle fungerte for å synliggjøre pasientens behov, at dette bidro til at tiltaket ble gjennomført. Senere viste det seg i datamaterialet at dette ikke sikret pasientene vurdering i helgen. Ideen forutsatte en previsitt, men denne ble bare gjennomført ukedager. Ideen eller hypotesen du ønsker å teste, må derfor testes flere ganger og i flere settinger og situasjoner. I dette tilfellet erfarte man at det var behov for å videreutvikler ideen for å sikre at pasientene ble fulgt opp tilstrekkelig i helgen.

Psykologi

Forbedringsarbeid ledes av mennesker og det er mennesker som påvirkes av endringene. Forståelse for hvorfor og hvordan individer og grupper reagerer på forandring og hva som motiverer dem til endring, er derfor viktig. Det er nyttig å kjenne til de metoder vi har for å forebygge, oppdage og håndtere reaksjoner på endring.

Helsepersonell er til enhver tid “utsatt” for flere endringsprosesser som ofte påvirker forutsigbarheten i hverdagen og medfører nye, ukjente arbeidsmetoder. Dette er krevende for både helsepersonellet som må endre praksis og for de som leder forbedringsarbeidet.

Eksempel

EKSEMPEL

Smittevernpersonell som arbeider i sykehus og kommuner har verdifull kunnskap om infeksjonsforebygging og –kontroll. De vet hva som kan bidra til å forebygge kateterrelaterte urinveisinfeksjoner, hvordan innsamle insidensdata og har ofte et stort kontaktnettverk og innsikt om hva andre har hatt suksess med i liknende arbeid. Det er ofte fristende å la eksperter med spisskompetanse innen et fagfelt lede det lokale forbedringsarbeidet. Dette kan imidlertid bidra til mindre lokalt eierskap til både problemet og løsningene, og mindre forpliktelse til å teste ut og gjennomføre tiltakene.

I tillegg vil en teamleder utenfor den organisatoriske enheten som har kontorer et annet sted enn der arbeidet gjøres, ha færre kontaktpunkter med de andre i forbedringstemaet, lederen og kollegaene enn en lokal teamleder ville hatt. Det er grunn til å tro at en lokal teamleder vil bidra til mindre motstand enn en «ekstern teamleder». I tillegg er det viktig at kommunikasjonen i endringsprosessene er balansert.

Det vil for dette eksempelet si at det ikke bare skal være fokus på hva som fungerer dårlig i dag og hva som blir bedre med de nye tiltakene, men også vektlegge hva som fungerer godt i dag, og hva som kan bli mer utfordrende med de nye tiltakene i form av tid, ansvar, kompetanser og liknende.

På samme måte som vi ikke ville spurt en kirurg om å foreta kneproteseoperasjon uten kunnskap om biologi, kjemi, fysiologi og implantater, mener vi at ledere og helsepersonell ikke bør drive forbedringsarbeid uten forståelse for eller støtte av en veileder med forståelse for systemer, psykologi, læring og variasjon.

Forskning viser at kun tre av ti endringsprosesser lykkes, og kunnskapsområdene som er beskrevet ovenfor, vil bidra til å øke sannsynligheten for bedre og mer effektive endringsprosesser. Dette er dimensjoner som er relevante i alle faser av et forbedringsarbeid. En erfaren forbedringsagent vil løpende ta i bruk ulike aspekter ved disse dimensjonene for å forstå de utfordringer og muligheter som til enhver tid finnes i forbedringsarbeidet.

Se denne korte videoen om Edwards Demings System of Profund Knowledge

Og en kort video om Applying the Lens of Profound Knowledge

 

Print