201604-alumni

Introduksjon til forbedringsmodellen

Publisert  Oppdatert 

Forbedringsmodellen er en enkel og anerkjent metode for å planlegge og gjennomføre systematisk forbedringsarbeid.

Forbedringsmodellen er todelt. Først planlegges forbedringsarbeidet, deretter testes ideer til endring ut fra liten til i stadig større skala. Testing gjennomføres helt til det er en høy tiltro til at ideene fungerer.

forbedringsmodellen

Første del: Tre grunnleggende spørsmål:

1. Hva ønsker vi å oppnå? (mål)

2. Hvordan vet vi at en forandring er en forbedring? (indikatorer)

3. Hvilke endringer kan vi iverksette for å skape forbedring? (tiltak)

Det første spørsmålet hjelper til med å sette et klart mål for arbeidet, og må spesifisere "hvor mye, innen når og for hvem". Spørsmål to hjelper til å bestemme hvilke målinger som skal gjennomføres for å vite om endringene faktisk fører til forbedringer. Spørsmål tre er de kliniske og/eller organisatoriske tiltakene som skal iverksettes for å skape en forbedring og som skal sikre at målet nås.

Eksempel

EKSEMPEL

En avdeling vurderte selv at de hadde for høy forekomst av kateterrelaterte urinveisinfeksjoner sammenliknet med liknende avdelinger. Forbedringsteamet så på historiske data (prevalens og insidensregistreringer og tall for sammenliknbare sengeposter på andre sykehus) og dagens og beste praksis på området. De ble sammen med leder og ansatte enige om mål, indikatorer og tiltak:

  • Mål: 70 % reduksjon av urinveisrelaterte kateterinfeksjoner på post 5 innen utgangen av 2017.
  • Indikator: For å vite om en endring er en forbedring, valgte avdelingen å løpende måle forekomsten av antall kateterrelaterte urinveisinfeksjoner. I tillegg ønsket avdelingen å innhente ukentlig data på hvor mange av pasientene med blærekateter som daglig har fått en revurdering av indikasjon for blærekateter (prosessindikator) og forkomsten av overfylte blærer (balanserende indikator/ulempeindikator)
  • Tiltak: Forbedringsteamet identifiserte følgende tiltak som de mest effektive for å redusere kateterrelaterte urinveisinfeksjoner:
  • Innføring av ny, strengere rutine for hvem som skal ha blærekateter
  • Innføring av ny rutine for blærescanning/tømming for pasienten som tidligere hadde blærekateter
  • Daglig vurdering av indikasjon for blærekateter

Andre del: PDSA-sirkelen (Plan-Do-Study-Act)

Mens spørsmål 3 i første del av modellen besvarer HVA som skal gjøres for å skape en forbedring, besvarer forbedringsmodellens andre del HVORDAN dette kan gjennomføres i praksis..

Forbedringsmodellens andre del handler om å teste forbedringstiltakene ut i liten skala for å lære raskt om hvordan de fungerer i praksis. Småskala-testing handler ikke om å vurdere om de ofte kunnskapsbaserte tiltakene virker, men å raskt få en forståelse av hvordan man kan gjennomføre tiltakene for alle relevante pasientene, enten det er på dagvakt eller kveldsvakt, eller i ukedager eller helgedager.

Formålet med å småskalatesting er å lære hvordan tiltaket skal tilpasses den konteksten det skal bli en del av: når skal det gjøres, av hvem skal det gjøres, i sammenheng med hvilke andre rutiner skal det gjøres, hvor skal det dokumenteres, osv.

Småskalatesting inngår i Edwards Demings System of Profound Knowledge, og vi benytter PDSA-sirkel for å systematisk innhente kunnskap om hvordan forbedringstiltakene lar seg gjennomføre i praksis. PDSA står for Plan (planlegg); Do (utfør); Study (studer) og Act (handle). Det er kun en test dersom:

  • Det er formet en hypotese. Det vil si en ide eller teori om hva som vil skje dersom du gjør noe: hvis A, så B
  • Den var planlagt (P), inkludert en plan for hvordan samle data (kvalitative og/eller kvantitative)
  • Planen ble utført (D), og data ble samlet inn
  • Data ble analysert (S)
  • Videre handling (A) var basert på læring (S), og fører til enten 1) flere tester av samme hypotese, 2) reformulering av hypotesen eller 3) forkasting av hypotesen

Tiltakene testes først ut i svært liten skala, på én enkelt eller noen få pasienter eller brukere (f.eks. neste pasient som kommer til poliklinisk konsultasjon skal få et utkast til et informasjonsskriv). Helsepersonellets og pasientens erfaringer fra testen diskuteres og ideen om hvordan tiltakene skal gjennomføres justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Det er svært viktig å involvere teamet og de som vil bli berørt av endringene i utvikling og gjennomføring av testing.

Ved hjelp av småskalatesting finner man hvilke tiltak som gir forbedringer i praksis og den beste mulige løsningen for gjennomføring av tiltakene tilpasset lokale forhold.

Gjennom systematisk testing kan vi blant annet:

  • Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring
  • Samle nyttig informasjon om mulig effekt av tiltak/endringsideer
  • Avgjøre om foreslåtte endringer fungerer i den lokale konteksten, evt. om det forutsetter tilpasninger
  • Evaluere ressursforbruket og avdekke eventuelle ”bivirkninger” av forbedringstiltaket
  • Involvere de ansatte fra start og dermed redusere risiko for motstand når det skal implementeres

Eksempel

EKSEMPEL

Et forbedringsteam som skulle redusere forekomsten av kateterrelaterte urinveisinfeksjoner, ønsket at legen daglig vurderte indikasjon for blærekateter under previsitt. Teamet informerte legene og sykepleierne om at de skulle gjøre dette på neste previsitt. Dette ble så vurdert for 2 av 14 pasienter, og årsaken var at dette ble glemt fordi det var så mye annet viktig man skulle ta stilling til. Forbedringstemaet ønsket av følgende skulle testes på neste previsitt (hvis A, så B):

Hvis man inkluderer en kolonne som angir blærekateter på risikotavlen, og en kolonne hvor man angir dato/signatur for vurdering, så vil man daglig vurdere indikasjon for blærekateter for alle pasienter med blærekateter.

Dette ble gjort på previstt dagen etter, og ettersom risikotavlen ble benyttet under previsitt, så ble også indikasjon vurdert for 10 av 13 pasienter. Hypotesen var at denne måten å gjøre det på, skulle sikre at man fikk gjort vurderingen på 13 av 13 pasienter. Forbedringsteamets videre arbeid med testingen vil være å gå i dialog med legene og sykepleierne på previsitten og undersøke hvorfor de siste tre ikke ble vurdert. Informasjonen man får inn, vil man bruke til å forbedre ideen/teorien til neste test.

Årsaken til at man kun fikk vurdert indikasjon for blærekateter for 10 av 13 pasienter kan for eksempel skyldes:

  • Det var ikke oppgitt at de tre pasientene hadde blærekateter på risikotavlen
  • Gårsdagens signaturer på risikotavlen var ikke tatt bort for disse tre pasientene, så det så ut som om det allerede var gjort en vurdering av indikasjon
  • Legene mener det er unødvendig å gjøre en vurdering av indikasjon for disse tre pasientene ettersom de kom inn med et permanent blærekateter

Hva forbedringstemaet velger å gjøre videre, er svært avhengig av den informasjonen de samler inn.

I et forbedringsarbeid vil man gjennomføre småskalatesting av alle tiltak, men også hvordan samle inn data, gjennomføre prosjektmøtene eller ha den løpende dialogen med leder og ansatte. Det er ikke utenkelig at man i et forbedringsarbeid gjennomfører flere hundre småskalatester.

Som en tommelfingerregel skal man teste først på en pasient. Når man finner en måte å gjennomføre tiltaket som virker på en pasient, går man videre til to, fem og 10 pasienter. Testing skal også skje under ulike typer forhold (dag, kveld og natt, ukedager og helger, osv)  og av alle typer ansatte som skal gjennomføre tiltaket (hjelpepleiere og sykepleiere, nyansatte, faste ansatte og vikarer, osv).

Kilde:

Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost L. The Improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 2. utg. San Francisco, Calif.: Jossey-Bass; 2009.

Print