Diakonhjemmet-20

(Foto: Stig Marlon Weston)

Om analyse av siste 50 dødsfall

Publisert  Oppdatert 

Tall knyttet til dødsfall ved sykehus har blitt slått opp i media den siste tiden. Her er grunnene til at pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler alle helseforetak å bruke metoden.

Analyse av siste 50 dødsfall er et nyttig redskap for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Det kan avdekke forbedringsområder knyttet til organisering, kultur, arbeidsprosesser eller behandling. Metoden er først og fremst et forbedringsverktøy og ikke en metode for å dokumentere antall unødige dødsfall.

- Vi oppfordrer alle sykehus til å gjøre analysen som en del av sitt lokale forbedringsarbeid, sier Anne-Grete Skjellanger, leder i pasientsikkerhetsprogrammet.

Metoden er utviklet av anerkjente Institute for Healthcare Improvement i USA og brukes i flere andre land som Sverige, England, Skottland og Danmark.

Viktig at tallene brukes riktig

Analyse av siste 50 dødsfall er en forholdsvis ny metode i Norge som er anbefalt av pasientsikkerhetsprogrammet. Flere sykehus skal i gang med metoden. Den siste tiden har det vært mye oppmerksomhet rundt to helseforetak som har brukt denne metoden. Medier har skrevet at «60 prosent av dødsfallene kunne vært forebygget».

- Metoden kan ikke og skal ikke brukes til å dokumentere antall forebyggbare dødsfall, den skal brukes til å finne forbedringsområder, understreker Skjellanger.

Mortalitetsanalysen viser ikke om det er mange eller få dødsfall på et sykehus. Det har vi andre metoder til. Tallene er ikke viktige i seg selv, men må tas med som en del av analysen. Hensikten er å finne sammenheng og mønstre knytte til risiko, og på bakgrunn av dette utvikle relevante tiltak for å bedre pasientsikkerheten.

- Det er synd om feil bruk av tallene skaper frykt i befolkningen. Hensikten er det motsatte, å vise at det jobbes systematisk med pasientsikkerhet, sier Skjellanger, og legger til at hun heller ville ha vært pasient på et sykehus som gjør slike analyser og viser at de lærer og jobber med forbedringer, enn på et sykehus som ikke tilbyr slik informasjon.

HER kan du lese mer om metoden gjennomgang av 50 siste dødsfall.

Brukes til læring

Hensikten er læring og det kan være nyttig å ha en lav terskel for hvilke dødsfall som vurderes som forebyggbare, slik at man har bredest mulig grunnlag for å lære. Derfor er det ikke noe mål å finne færrest mulige potensielt unngåelige dødsfall. De som ser gjennom journalene, bruker skjønn. Metoden er dermed kvalitativ, og påvirkes også av pasientgrunnlaget.

- Den kan derfor ikke brukes til å sammenligne eller rangere de ulike sykehusene, understreker Skjellanger.

Print